Přejít na hlavní obsah
Žádost o přijetí do
Domova se zvláštním režimem OASA
Pobytová sociální služba poskytovaná dle § 50 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách.

Pro posouzení žádosti o přijetí do Domova se zvláštním režimem OASA prosím vyplňte následující formulář. Uvedené informace nám pomohou získat základní přehled o situaci žadatele, jeho potřebách a osobách, se kterými můžeme žádost dále řešit.

Domov se zvláštním režimem je pobytová sociální služba určená osobám, které vzhledem ke svému zdravotnímu stavu potřebují pravidelnou pomoc, podporu a bezpečné prostředí přizpůsobené jejich individuálním potřebám. Režim služby je uzpůsoben zejména klientům, kteří potřebují zvýšenou míru podpory a dohledu.

Vyplnění formuláře zabere jen několik minut. Údaje označené hvězdičkou (*) jsou povinné. Pokud některý údaj neznáte nebo se žadatele netýká a není označen jako povinný, můžete jej ponechat prázdný.

Důležité: Odesláním formuláře nevzniká automatický nárok na přijetí do Domova se zvláštním režimem. Žádost nejprve posoudí sociální pracovník s ohledem na potřeby žadatele a možnosti poskytované služby. Pokud bude potřeba doplnit další informace nebo dokumenty, budeme kontaktovat osobu uvedenou v žádosti.

Po odeslání žádosti obdrží kontaktní osoba na uvedený e-mail potvrzení o jejím přijetí.

Než začnete formulář vyplňovat

Je vhodné mít k dispozici základní osobní údaje žadatele, kontaktní údaje osoby, se kterou můžeme žádost řešit, údaje o zdravotním stavu a kontakty na ošetřující lékaře. Další potřebné dokumenty si může sociální pracovník vyžádat při následném posouzení žádosti.

Údaje o žadateli
Vyplňte prosím příjmení žadatele.
Vyplňte prosím jméno žadatele.
Vyplňte prosím datum narození žadatele.
Vyplňte prosím státní příslušnost žadatele.
Vyplňte prosím adresu trvalého pobytu žadatele.
Zadejte prosím platnou e-mailovou adresu.
Vyberte prosím zdravotní pojišťovnu žadatele.
Vyplňte prosím jméno praktického lékaře žadatele.
Vyplňte prosím telefonní kontakt na praktického lékaře.
Kontaktní osoba / zástupce žadatele
Uveďte prosím údaje osoby, kterou můžeme v souvislosti se žádostí kontaktovat a která může v případě potřeby poskytnout doplňující informace o žadateli. Pole označená * jsou povinná.
Vyplňte prosím příjmení kontaktní osoby.
Vyplňte prosím jméno kontaktní osoby.
Vyplňte prosím datum narození kontaktní osoby.
Vyberte prosím vztah kontaktní osoby k žadateli.
Vyplňte prosím adresu trvalého pobytu kontaktní osoby.
Vyplňte prosím telefonní číslo kontaktní osoby.
Zadejte prosím platnou e-mailovou adresu kontaktní osoby.
Nejbližší osoby žadatele
Uveďte prosím nejbližší osoby žadatele, a to jak osoby žijící ve společné domácnosti, tak osoby žijící mimo ni. Vyplňte pouze osoby, které jsou pro žadatele významným rodinným nebo blízkým kontaktem.
Osoba 1
Invalid Input
Společná domácnost
Společná domácnost
Invalid Input
Osoba 2
Invalid Input
Invalid Input
Společná domácnost
Společná domácnost
Invalid Input
Osoba 3
Invalid Input
Společná domácnost
Společná domácnost
Invalid Input
Současná situace a potřebnost služby
Popište prosím současnou životní situaci žadatele, způsob zajištění péče a důvody, proč žádá o pobytovou sociální službu.

0/2500

Popište prosím současnou situaci žadatele a důvod žádosti o pobytovou sociální službu.
Příspěvek na péči(*)
Příspěvek na péči
Vyberte prosím stav příspěvku na péči.
Invalid Input
Svéprávnost a opatrovnictví
Uveďte prosím, zda je žadatel omezen ve svéprávnosti a zda má ustanoveného opatrovníka.
Je žadatel omezen ve svéprávnosti?(*)
Je žadatel omezen ve svéprávnosti?
Vyberte prosím, zda je žadatel omezen ve svéprávnosti.
Zadejte prosím platnou e-mailovou adresu opatrovníka.
Prohlášení a ochrana osobních údajů
Před odesláním žádosti potvrďte prosím správnost uvedených údajů a seznamte se s informacemi o zpracování osobních údajů.
(*)
Pro odeslání žádosti je nutné potvrdit prohlášení o správnosti uvedených údajů.
(*)
Pro odeslání žádosti je nutné potvrdit seznámení s informacemi o zpracování osobních údajů.
Odeslat žádost

Ochrana Vašich údajů

Údaje uvedené v tomto formuláři považujeme za důvěrné a používáme je pouze za účelem posouzení Vaší žádosti o přijetí do Domova se zvláštním režimem OASA a případného poskytování sociální služby.

K osobním a případně zdravotním údajům mají přístup pouze oprávněné osoby, které se podílejí na posouzení žádosti a zajištění služby. Údaje nejsou používány k jiným účelům ani předávány třetím osobám, pokud k tomu neexistuje zákonný důvod.

Osobní údaje zpracováváme v souladu s platnými právními předpisy a Nařízením Evropského parlamentu a Rady (EU) 2016/679 (GDPR). Podrobnější informace o zpracování osobních údajů naleznete v dokumentu Informace o zpracování osobních údajů.